Naujos klinikos Šiauliuose atidarymo proga visoms paslaugoms -15% nuolaida!

Prašymas dėl vaiko pridėjimo prie programėlės

Prašymą teikiančio vardas *
Prašymą teikiančio pavardė *
El. paštas *
Asmens kodas *
Atstovaujamo asmens vardas *
Atstovaujamo asmens pavardė *
Atstovaujamo asmens asmens kodas *
Atstovavimo pagrindas *
Pridėti vaiko dokumentą (priekinė dalis) *
Galimi failai *.jpg, *.png. Dydis iki 3mb.
Palaukite
fileuploaded.jpg
Upload failed. Max size for files is 10 MB.

* LR Baudžiamojo kodekso 304 str. Melagingos informacijos pateikimas siekiant įgyti dokumentą, 1. Tas, kuris siekdamas gauti dokumentą ar suklastoto dokumento tikrumo patvirtinimą pateikė įstaigai ar tarnautojui melagingą informaciją, padarė baudžiamąjį nusižengimą ir baudžiamas viešaisiais darbais arba bauda, arba areštu.

Jūsų užklausa sėkmingai užregistruota
Oops! Something went wrong while submitting the form.